inschrijven

Onze praktijk staat open voor nieuwe cliënten.

Met dit formulier kunt u ook de geboorte van uw kind doorgeven. Vul ook altijd uw eigen gegevens in.

Door onderstaande gegevens in te vullen kunnen wij contact met u opnemen over uw inschrijving. U wordt telefonisch of per email benaderd voor het afronden van de inschrijving en het maken van een eerste afspraak. Tijdens uw eerste bezoek worden er geen behandeling gedaan tenzij u acute klachten heeft. Wij behouden het recht om nieuwe aanmeldingen te weigeren.

Persoonsgegevens

* Voornaam:
* Achternaam:
* Initialen:
* Geslacht:
* Geboortedatum:
* Burgerservicenummer:
* (Mobiel) Telefoon nummer:
* E-mailadres

Adresgegevens

* Straatnaam:
* Huisnummer:
* Postcode:
* Plaats:

Verzekeringsgegevens

Naam verzekering:
Polisnummer:

Opmerkingen of vragen?

Partner?

Persoonsgegevens partner

* Voornaam:
* Achternaam:
* Initialen:
* Geslacht:
* Geboortedatum:
* Burgerservicenummer:
* (Mobiel) Telefoon nummer:
* E-mailadres
Naam verzekering:
Polisnummer:

Kinderen?

Persoonsgegevens kind 1

* Voornaam:
* Achternaam:
* Initialen:
* Geslacht:
* Geboortedatum:
* Burgerservicenummer:
Naam verzekering:
Polisnummer:

Persoonsgegevens kind 2

* Voornaam:
* Achternaam:
* Initialen:
* Geslacht:
* Geboortedatum:
* Burgerservicenummer:
Naam verzekering:
Polisnummer:

Persoonsgegevens kind 3

* Voornaam:
* Achternaam:
* Initialen:
* Geslacht:
* Geboortedatum:
* Burgerservicenummer:
Naam verzekering:
Polisnummer:

Persoonsgegevens kind 4

* Voornaam:
* Achternaam:
* Initialen:
* Geslacht:
* Geboortedatum:
* Burgerservicenummer:
Naam verzekering:
Polisnummer:
captcha

AANGEPASTE WERKZAAMHEDEN PRAKTIJK

IN VERBAND MET COVID-19 / CORONAVIRUS

Ten behoeve van de gezondheid van patiënten, onszelf en het aanhoudend tekort in beschermingsmiddelen komen we tot het besluit om een aangepast rooster in te zetten. Dit betekent dat wij alleen patiënten met ERNSTIGE spoedklachten behandelingen ontvangen om zo risico op eventuele besmetting te minimaliseren.

Spoedgevallen zijn:

 

Patiënten die besmet zijn met het coronavirus kunnen niet in de reguliere praktijk behandeld worden. Bent u besmet of denkt u besmet te zijn en heeft u spoedhulp nodig, dan moet u de praktijk bellen voor advies en eventuele doorverwijzing.

Hoe lang houden wij deze aangepaste werkzaamheden erop na?

Vooralsnog houden wij t/m 6 april aan. Het verloop hiervan is moeilijk te voorspellen voor ons.

Laat ons weten wanneer het volgende voor u geldt:  

Blijf thuis, ziek uit en zorg dat je anderen niet besmet.

Als je koorts hebt (38 graden en hoger) met daarbij hoesten of kortademigheid en nemen de klachten toe, neem dan telefonisch contact op met je huisarts.

 

BEL OF MAIL MET DEZE INFO VÓÓR DE AFSPRAAK, KOM NIET BINNEN!

PUBLIEKSINFORMATIE

De meest recente informatie over het coronavirus staat op de site van het RIVM. www.rivm.nl Met vragen over het coronavirus kan iedereen ook terecht bij het publieksinformatienummer 0800-1351 van de rijksoverheid.