inschrijven

Onze praktijk staat open voor nieuwe cliënten.

Met dit formulier kunt u ook de geboorte van uw kind doorgeven. Vul ook altijd uw eigen gegevens in.

Door onderstaande gegevens in te vullen kunnen wij contact met u opnemen over uw inschrijving. U wordt telefonisch of per email benaderd voor het afronden van de inschrijving en het maken van een eerste afspraak. Tijdens uw eerste bezoek worden er geen behandeling gedaan tenzij u acute klachten heeft. Wij behouden het recht om nieuwe aanmeldingen te weigeren.

Persoonsgegevens

* Voornaam:
* Achternaam:
* Initialen:
* Geslacht:
* Geboortedatum:
* Burgerservicenummer:
* (Mobiel) Telefoon nummer:
* E-mailadres

Adresgegevens

* Straatnaam:
* Huisnummer:
* Postcode:
* Plaats:

Verzekeringsgegevens

Naam verzekering:
Polisnummer:

Opmerkingen of vragen?

Partner?

Persoonsgegevens partner

* Voornaam:
* Achternaam:
* Initialen:
* Geslacht:
* Geboortedatum:
* Burgerservicenummer:
* (Mobiel) Telefoon nummer:
* E-mailadres
Naam verzekering:
Polisnummer:

Kinderen?

Persoonsgegevens kind 1

* Voornaam:
* Achternaam:
* Initialen:
* Geslacht:
* Geboortedatum:
* Burgerservicenummer:
Naam verzekering:
Polisnummer:

Persoonsgegevens kind 2

* Voornaam:
* Achternaam:
* Initialen:
* Geslacht:
* Geboortedatum:
* Burgerservicenummer:
Naam verzekering:
Polisnummer:

Persoonsgegevens kind 3

* Voornaam:
* Achternaam:
* Initialen:
* Geslacht:
* Geboortedatum:
* Burgerservicenummer:
Naam verzekering:
Polisnummer:

Persoonsgegevens kind 4

* Voornaam:
* Achternaam:
* Initialen:
* Geslacht:
* Geboortedatum:
* Burgerservicenummer:
Naam verzekering:
Polisnummer:
captcha

MEDEDELING

Na 10 jaar samenwerking moeten wij na de kerstvakantie helaas afscheid nemen van onze tandarts Heleen van Asseldonk. Zij ruilt haar stoel en reistijd bij ons in voor een stoel en 5 minuten fietsen in haar woonplaats Nijmegen. Wij wensen haar het allerbeste toe en zullen haar zeker missen.

Klik hier voor meer informatie

Omdat wij niet meteen een vervanging voor tandarts van Asseldonk hebben zullen controles deels opgevangen worden door de mondhygiëniste Toos Ernst. Behandelingen worden uitgevoerd door tandarts de Valcke. Hierdoor ontstaan er onverhoopt wel langere wachttijden bij het inplannen van een bezoek aan de praktijk. Wij rekenen op uw begrip in deze. Namens het team van tandartsenpraktijk A.E.M. de Valcke, Bij voorbaat dank.