inschrijven

Onze praktijk neemt op dit moment alleen nieuwe patiënten aan die hetzelfde huishouden delen met iemand die reeds patiënt is.
Wij kunnen u wel vrijblijvend op een wachtlijst zetten en contact met u opnemen wanneer er weer plek is.
Geef bij opmerkingen aan welke situatie voor u van toepassing is.


Met dit formulier kunt u ook de geboorte van uw kind doorgeven. Vul ook altijd uw eigen gegevens in.

Door onderstaande gegevens in te vullen kunnen wij contact met u opnemen over uw inschrijving. U wordt telefonisch of per email benaderd voor het afronden van de inschrijving en het maken van een eerste afspraak. Tijdens uw eerste bezoek worden er geen behandeling gedaan tenzij u acute klachten heeft. Wij behouden het recht om nieuwe aanmeldingen te weigeren.

Persoonsgegevens

* Voornaam:
* Achternaam:
* Initialen:
* Geslacht:
* Geboortedatum:
* Burgerservicenummer:
* (Mobiel) Telefoon nummer:
* E-mailadres

Adresgegevens

* Straatnaam:
* Huisnummer:
* Postcode:
* Plaats:

Verzekeringsgegevens

Naam verzekering:
Polisnummer:

Opmerkingen of vragen?

Partner?

Persoonsgegevens partner

* Voornaam:
* Achternaam:
* Initialen:
* Geslacht:
* Geboortedatum:
* Burgerservicenummer:
* (Mobiel) Telefoon nummer:
* E-mailadres
Naam verzekering:
Polisnummer:

Kinderen?

Persoonsgegevens kind 1

* Voornaam:
* Achternaam:
* Initialen:
* Geslacht:
* Geboortedatum:
* Burgerservicenummer:
Naam verzekering:
Polisnummer:

Persoonsgegevens kind 2

* Voornaam:
* Achternaam:
* Initialen:
* Geslacht:
* Geboortedatum:
* Burgerservicenummer:
Naam verzekering:
Polisnummer:

Persoonsgegevens kind 3

* Voornaam:
* Achternaam:
* Initialen:
* Geslacht:
* Geboortedatum:
* Burgerservicenummer:
Naam verzekering:
Polisnummer:

Persoonsgegevens kind 4

* Voornaam:
* Achternaam:
* Initialen:
* Geslacht:
* Geboortedatum:
* Burgerservicenummer:
Naam verzekering:
Polisnummer:
captcha

Zeer gewaardeerde patiënt,

Bijna 42 jaar nadat ik mijn praktijk ben begonnen houd ik op met de taken die er als praktijkeigenaar bij komen en zal ik mij alleen nog richten op hetgeen ik het liefst doe, tandheelkunde.

Na een periode van zorgvuldig onderzoeken wie ik de beste kandidaat acht om mijn patiënten en werknemers over te nemen is mijn keuze gevallen op Daan Kruger, eigenaar van Tandartsenpraktijk Beukenhof.

Per 1 september zal hij de praktijk en praktijkvoering overnemen en zullen wij verder gaan als Tandartsenpraktijk Beukenhof – locatie Molenrijnselaan.

Naast de vaste gezichten die u gewend bent bij ons te zien zullen er in de loop van de tijd ook enkele nieuwe bijkomen. Voor u als patiënt zal er de komende tijd weinig veranderen. Wij kijken er naar uit u en onze nieuwe collegae te ontvangen in uw vertrouwde omgeving.

Met vriendelijke groet en tot snel,

André de Valcke

U kunt ons per 1 september bereiken op de volgende manieren:

www.tandartsenpraktijkbeukenhof.nl

info@tandartsenpraktijkbeukenhof.nl

073-6566212